工伤球信网体育手机版官网下载能力鉴定申请书样板是怎样的
工伤球信网体育手机版官网下载能力鉴定申请表
市( 区县)( 年)劳鉴第 号
申请鉴定人员信息姓名: 性别: 年龄:近期一寸免冠彩色照片
身份证件类型:1、居民身份证□ 2、其它□证件号码:□□□□□□□□□□□□□□□□□□
联系电话:(手机) (固话) 联系地址: 邮编:□□□□□□
认定工伤决定书编号:
工伤证号:
受伤害部位或职业病名称:
用人单位信息单位名称:

联系地址:
邮编:□□□□□□
联系人: 联系电话:(手机) (固话)
申报事项确认申请鉴定原因:
1、工伤评残□
2、延长停工留薪期确认□
3、配置辅助器具确认□
4、其它□申请鉴定类型:1、初次鉴定□ 2、再次鉴定□ 3、复查鉴定□ 4、委托鉴定□
申请主体:1、用人单位□ 2、工伤职工或其近亲属□ 3、社会保险经办机构□
诊治球信网体育手机版官网网址机构:
1、受伤及诊治过程简述:
2、目前状况:
注意事项:
一、申请工伤球信网体育手机版官网下载能力鉴定,应提交以下材料:
(一)北京市工伤球信网体育手机版官网下载能力鉴定申请表;
(二)《认定工伤决定书》原件和复印件;
(三)有效的球信网体育手机版官网网址诊断证明,按照球信网体育手机版官网网址机构病历管理有关规定复印或复制的检查、检验报告等完整的病历材料;
(四)居民身份证或者其他有效身份证明原件和复印件;
(五)申请再次鉴定的,还需提交球信网体育手机版官网下载能力初次(或者复查)鉴定结论的原件和复印件;
(六)球信网体育手机版官网下载能力鉴定委员会要求提供的其他材料
二、身份证件类型、申请鉴定原因、申请鉴定类型、申请主体等栏目,请在□内打√选择。
三、申请鉴定人员本人意见一栏,应写明是否同意申请球信网体育手机版官网下载能力鉴定,表中所填内容是否真实,并由本人签字。本人因身体原因不能签字由其近亲属代为签名的,应写明签名人与申请鉴定人员本人的亲属关系,并提供关系证明。
四、用人单位意见栏应写明是否同意球信网体育手机版官网下载能力鉴定,表中所填内容是否真实,并加盖单位公章。
五、填表请用钢笔或签字笔,字迹工整。
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