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球信网体育手机版官网网址事故评定申请书

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球信网体育手机版官网网址事故评定申请书申请人：性别出生_____年_____月_____日，联系电话，住址

申请事项：伤残等级评定

申请人于年月日时分，在路上发生球信网体育手机版官网网址事故，被撞致伤。先后在、医院治疗，确诊为受伤。申请人现已治疗终结出院，因人身损害赔偿需要对伤残等级进行评定，特向贵中心申请。

申请人病历原件存放于。现随申请递交病历复印件一份、X光片、CT片原件各一份。

此致

法医鉴定中心

申请人

年月日

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