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本公司根据投保人申请，同意按下列条件承保。

No：_________

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┃保险单号码│

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投保单号码 │

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┃被保│姓名│

│ 性别 │出生日期 │

│身份证号码│

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│住所│

│邮编│

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┃ 投 │姓名│

│ 性别 │出生日期 │

│身份证号码│

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┃ 保 ├──┼───┴────┴─────┴──┼───┬─┴┬────┬─┨

┃ 人 │住所│

│邮编 │

│与被保险│ ┃

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│人关系 │ ┃

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┃ 受 │ 姓名 │性别│ 身份证号码 │

住

所

│ 受益份额 ┃

┃ 益 ├───┼──┼────────┼────────────┼─────┨

┃ 人 │

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┃＊ 如无指定受益人，则以法定继承人为受益人。

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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。

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┃保险名称

保险金额

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┃保险项目（给付责任）

保险金额

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┃保险期间

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│保险责任起止时间│

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┃交费期

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│交费方式

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│份数

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┃保险费

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│加费

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│保险费合计 │

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┃生存给付领取年龄

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│ 领取方式 │

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┃特别约定

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公司提示：

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签单机构：___________________________

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电话：_______________________________

公司地址：___________________________

公司签章：___________________________

授权签字业务员：_____________（签字）

出单员：_____________________（签字）

复核员：_____________________（签字）

签单日期：_________年______月______日