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调解申请书的模板

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当事人__________，男，__________年生，身份证号_______________，车辆牌号________________，联系电话_________________，四川省__________县人，住四川省_______________县__________乡__________村__________组，于_________年__________月__________日__________时__________分在________________处发生球信网体育手机版官网网址事故，致__________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关球信网体育手机版官网网址管理部门对该球信网体育手机版官网网址事故涉及__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：_________________

_________年__________月__________日

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