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呼市交警支队新城区大队：

经各方当事人协商，按照《球信网体育手机版官网网址事故处理程序规定》第十五条之规定，参照院方病情诊断书，我在事故中受轻微伤，特请求交警队依照简易程序处理本案，今后一切后果均由申请人承担。

申请人：

_____年_____月_____日

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